En los últimos 20 años se ha observado un aumento de la incidencia de trombosis asociada al cáncer, sobre todo, por la mayor longevidad de la población y el aumento de las comorbilidades asociadas. 

“El paciente con cáncer triplica el riesgo de sufrir trombosis y duplica la posibilidad de tener una hemorragia”, tal y como ha afirmado Elena Pina, especialista en Hematología, Trombosis y Hemostasia del Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona, durante la celebración del Congreso Nacional de Hematología, Hemoterapia, Trombosis y Hemostasia, #Hemato2024, celebrado recientemente en Palma de Mallorca.

Aumenta la incidencia
Durante su ponencia titulada ‘Trombosis y cáncer, mecanismos de recurrencia y cuándo parar la anticoagulación’, la especialista del Hospital de Bellvitge ha destacado “el aumento de la incidencia de trombosis asociada a cáncer durante los últimos 20 años. Se calcula que el 30% de todos los eventos trombóticos se asocian a enfermedades oncológicas. El riesgo de padecer trombosis y su evolución clínica depende, sobre todo, del tipo de tumor y su estadio. La trombosis se asocia a más morbimortalidad, sobre todo, por el aumento de la recurrencia y las hemorragias”.

“El aumento de la incidencia -según esta experta- se debe a la mayor longevidad de la población y al aumento de las comorbilidades asociadas. Además, las nuevas técnicas diagnósticas y las novedades terapéuticas oncológicas incrementan la esperanza de vida de los pacientes con cáncer; aunque conllevan riesgo de complicaciones y de toxicidad relacionada con el tratamiento, especialmente en los largos supervivientes”.

Más riesgo de recurrencia
Por otra parte, se ha observado que “los pacientes con trombosis asociada a cáncer tienen más riesgo de recurrencia”, una posibilidad que persiste más allá de los seis meses y depende, fundamentalmente, del tipo y estadio del tumor. Según detalla la doctora Pina, “el riesgo de recurrencia de tromboembolismo venoso (TEV) en los pacientes con cáncer depende del tratamiento anticoagulante, de factores relacionados con el cáncer y de aspectos vinculados con el paciente”.

Asimismo, otras causas potenciales de TEV en estos pacientes guardan relación con la aparición de algunas complicaciones, como la trombocitopenia inducida por heparina. También puede ser perjudicial un tratamiento inadecuado, la infradosificación, las interrupciones, los problemas de absorción, una mala adherencia o las interacciones. Igualmente, como explica esta experta, “la refractariedad al tratamiento”, es decir, una mala respuesta terapéutica, puede ser motivo de recurrencia de tromboembolismo venoso. En todo caso, “siempre se debe descartar la progresión del cáncer”, matiza.

Duración del tratamiento antitrombótico
Un aspecto especialmente controvertido es la duración del tratamiento de la trombosis asociada al cáncer. Sobre este aspecto, Elena Pina aconseja “tener en cuenta la experiencia clínica desde una perspectiva multidisciplinar. Y también debemos hacer un balance riesgo-beneficio de las opciones terapéuticas, con un enfoque ético”.

Y no menos importante a valorar en el momento de fijar la duración de esta terapia, a juicio de esta especialista, es “la preferencia del paciente”, lo que pone el foco en la importancia que tiene en estos casos la comunicación médico-paciente. En todo caso, se muestra partidaria de “mantener el tratamiento antitrombótico siempre que el cáncer esté activo y el riesgo hemorrágico lo permita, con una revaloración periódica”.

Avances en el manejo del síndrome antifosfolipídico
Otro de los temas sobresalientes que se han debatido en este Congreso ha sido los avances en el diagnóstico y tratamiento del síndrome antifosfolipídico. Esta enfermedad autoinmune sistémica, caracterizada por sucesos trombóticos, tiene una incidencia de 1-2 casos/100.000 habitantes/año y una prevalencia de 17-50 casos/100.000 habitantes.

Ricard Cervera, especialista del Hospital Clínic de Barcelona, ha revisado en esta reunión algunas manifestaciones poco conocidas de este síndrome, analizando los nuevos criterios clasificatorios y las recomendaciones terapéuticas para hacer frente a sus principales manifestaciones clínicas.

En estos momentos, el tratamiento del síndrome antifosfolipídico trombótico “se basa, principalmente, en la anticoagulación a largo plazo con fármacos anti-vitamina K. Sin embargo, se están evaluando diversas terapias biológicas con acción directa sobre el sistema inmunitario”, ha indicado este experto, quien ha incidido especialmente sobre el problema que plantea el síndrome antifosfolipídico catastrófico refractario, que sufren algunas personas que no responden a los tratamientos de primera línea (como la anticoagulación, los glucocorticoides o los recambios plasmáticos).

Recientemente, los pacientes con síndrome antifosfolipídico han reclamado mayor visibilidad. En este sentido, el jefe de Servicio de Enfermedades Autoinmunes del Clínic de Barcelona, ha defendido la necesidad de que “se reconozcan las diversas discapacidades que pueden generarse con este síndrome en algunos pacientes”.

Nuevas terapias en diátesis hemorrágica
La diátesis hemorrágica ha sido otro de los temas sobresalientes abordado por los especialistas reunidos en Mallorca. Ramiro Núñez, del Hospital Universitario Virgen del Rocía, Sevilla, ha resumido las principales novedades terapéuticas que existen actualmente frente a este trastorno genético de la coagulación poco frecuente, que se caracteriza por una tendencia al sangrado de leve a moderado.

“La disponibilidad de nuevas terapias en hemofilia, algunas ya consolidadas, junto con otras en fase de desarrollo, conforman un panorama actual que supone un impulso destacable a los tratamientos para esta enfermedad”, comenta este especialista.

“Los factores de vida media prolongada son una realidad desde hace ya años y, próximamente, dispondremos de fármacos que extienden aún más su actividad en el tiempo”. Con este avance, se consigue una mayor protección frente a los sangrados, así como un menor número de infusiones en los pacientes que requieran tratamiento profiláctico.

Otro tipo de fármacos, como los miméticos del FVIII, “son una realidad”, asegura Ramiro Núñez, quien destaca “emicizumab, con sus resultados de eficacia y comodidad de administración por vía subcutánea, que se ha convertido en un referente en el tratamiento de los pacientes con hemofilia A grave e inhibidor”.

Terapias ‘rebalanceadoras’
El especialista del Virgen del Rocío resalta también los resultados prometedores publicados en relación con las terapias ‘rebalanceadoras’. “Tienen un mecanismo de acción novedoso y la cualidad potencial de ser aptas para pacientes con hemofilia A y B con y sin inhibidor”, explica.

Y sin duda, la terapia génica ocupa también un papel relevante entre las novedades terapéuticas, gracias a la expresión sostenida de FVIII o FIX. De hecho, “ya existen terapias para hemofilia A y B aprobadas por las autoridades regulatorias europeas”, señala este especialista, aunque advierte que “aún hay algunas incertidumbres sobre la durabilidad y efectos adversos (fundamentalmente, la elevación de transaminasas)”.
 
Opciones de futuro en hemofilia
Respecto a la hemofilia, el doctor Núñez asegura que “en la actualidad, aún no es posible hablar de curación”, pero los progresos son significativos. Muchas de estas terapias que están incorporándose al arsenal terapéutico obtienen niveles de hemostasia que permiten modificar el fenotipo hemorrágico de los pacientes con hemofilia, transformándolos en un fenotipo leve o incluso normal desde el punto de vista hemorrágico. “De ahí que empiece a manejarse el concepto de normalización de la hemostasia, que, si bien no supone la curación de la hemofilia, al menos sí lo sería desde un punto de vista funcional”,  concluye.

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