La continuidad asistencial de los pacientes del covid-19 lo está haciendo la AP

•Desde el Foro de Médicos de Atención Primaria señalan  “que es imprescindible que los médicos tengan un equipo homologado de protección individual para atender a las personas con sospecha de padecer coronavirus».

@nekanelauzirika en el #El Médico Interactivo

“El papel de la Atención Primaria española en la gestión de esta alerta sanitaria ha sido, es y continuará siendo crucial, pues la AP se sitúa en la base de la curva, tanto en las primeras fases de transmisión comunitaria como en el seguimiento final de las altas hospitalarias. Asimismo, es imprescindible que para atender a un paciente con sospecha covid-19.  En AP deberíamos disponer de un equipo de protección individual homologado que incluya bata, mascarilla (quirúrgica o a poder ser FFP2), guantes y protección ocular anti salpicaduras”, indican en la entrevista concedida a  EL MÉDICO integrantes del Foro de Médicos de Atención Primaria. “Claro que los médicos de AP tenemos miedo a contagiarnos, como ha ocurrido en muchos casos, pero ello no nos impedirá seguir con nuestro trabajo”, sentencian.

Si prestamos atención solo a la inmediatez informativa parecería que frente al coronavirus solo atienden los hospitales. ¿Cuál está siendo el papel de la AP en esta crítica situación?

Quizá ese es el gran problema que estamos teniendo en Atención Primaria. Quitando alguna Comunidad como Asturias o la Región de Murcia, el resto se ha centrado en la atención hospitalaria como abordaje de la pandemia, posiblemente por la imprevisión de las autoridades (carencia de test diagnósticos, sobrecarga de la AP por los recortes realizados…) o incluso minusvaloración de Esta. Esto está teniendo una visualización solo en hospitales, ya que únicamente Castilla y León hace público el número de pacientes sospechosos o probables, mientras que el resto de CC.AA.  y el Ministerio solo hablan de los casos confirmados, es decir, de los casos hospitalarios.

Pero toda la tarea de diagnóstico clínico, seguimiento de pacientes diagnosticados y filtrado de los mismos ralentizando la llegada a los hospitales, hasta momentos necesarios, y la continuidad asistencial al alta lo está haciendo Atención Primaria, que en un proceso de adaptación y de trabajo en grupo ha conseguido cambiar su forma de trabajo, incorporar al personal no sanitario a tareas asistenciales y optar por el contacto telefónico (ante la imposibilidad de acceder a otras vías como el contacto por redes, correo electrónico o videoconferencias por las limitaciones de confidencialidad impuestas por la administración) como principal forma de contacto, evitando así la acumulación de pacientes en los centros de salud y reduciendo el contagio en ellos.

Desgraciadamente este cambio ha provocado en algunas Comunidades Autónomas la impresión de la disminución de carga de trabajo, al seguir contabilizando solo las visitas personales, lo que ha hecho que se “secuestren” profesionales de sus centros para ubicarlos en otros niveles o actividades que no son las que corresponden a Atención Primaria

Aunque la mayor carga asistencial se centra en el coronavirus, ¿en qué situación están otras patologías, los crónicos…? ¿Cómo están siendo atendidos desde AP? ¿Y la asistencia a domicilio?

Los españoles están respondiendo de una forma ejemplar ante esta pandemia y muchos de estos pacientes crónicos, ante su enormidad,  han “sacrificado” sus necesidades, disminuyendo su demanda a los servicios sanitarios. Pero es evidente que el seguimiento de la prescripción o renovación de los fármacos que siguen los pacientes forma parte del trabajo habitual de los médicos de Atención Primaria. La ampliación centralizada que se ha realizado en algunas Comunidades como Euskadi o Madrid ha generado algunos problemas o no se han difundido lo suficiente, por lo que están generado consultas de los pacientes que los médicos resuelven de forma telefónica con importante esfuerzo.

Algo similar sucede con la evaluación de la anticoagulación (donde debe destacarse el gran esfuerzo que está realizando enfermería aumentando las visitas domiciliarias, evitando la asistencia de pacientes a puntos de posible contagio como son los centros de salud); o el seguimiento de patologías no demorables como la diabetes, la cardiopatía, el asma, la EPOC o la HTA, donde la AP está asumiendo tareas que le corresponden e incluso las habituales de los compañeros del segundo nivel, que por su saturación están retrasando las consultas previstas.

Por lo que respecta a la atención domiciliaria está suponiendo la demostración del compromiso y la vocación de los profesionales de Atención Primaria, en especial de los médicos de familia, que están acudiendo casi sin equipos de protección individual o con algunos de calidad deleznable, exponiéndose al contagio del coronavirus con un importante riesgo para su salud y las de sus familias.

¿Cuál es el nivel de sanitarios contagiados en estos momentos? ¿Es parecido el índice en hospitales y AP? ¿En qué comunidades es más elevado?

Desgraciadamente, como ya hemos mencionado, solo se evalúan los profesionales con diagnostico confirmado, algo que en Atención Primaria tiene bastantes dificultades para realizarse, ya que la limitación del uso de test diagnósticos tiene a un gran número de profesionales de AP en espera de resultados durante más tiempo del deseable. Esto que supone un claro doble riesgo, el de seguir pasando consulta pudiendo ser un foco de contagio o el de limitar el número de profesionales por dejar de atender pacientes al no estar seguros de no tener la enfermedad. El colectivo de médicos de familia y pediatras que trabajamos en Atención Primaria somos los más expuestos pues abordamos la enfermedad en las fases presintomáticas o con síntomas leves y cuando la sospecha de infección es baja.

Hay muy pocos datos sobre el número de sanitarios infectados por coronavirus. El 2 de abril había 16.191, lo que supone que el 14,7% de los 110.238 afectados pertenecen al personal sanitario; y sigue creciendo el porcentaje. No hay datos por categorías, por Comunidades Autónoma,s ni por sectores, tampoco existen datos sobre fallecidos. Solo tenemos noticias por la prensa de fallecidos, que en cualquier caso son demasiados en Atención Primaria, pues al menos seis médicos de familia han fallecido según las informaciones que hemos podido ver.

Sería muy necesario disponer de información oficial sobre estos datos tanto por sectores, categorías, Comunidades e incluso provincias, pero da la impresión que a nuestras administraciones no les interesa facilitar estos datos para que no se pudieran relacionar con la falta de protección adecuada que se está dando en muchos centros.

¿Existe miedo entre los sanitarios de AP a contagiarse?

Los sanitarios de AP hemos atendido pacientes de todas las edades enfermos de coronavirus, desde la última semana de febrero y hasta mediados de marzo no hemos usado los equipos de protección individual, pues no teníamos. Muchos médicos de familia y pediatras de AP nos hemos contagiado. Claro que hay miedo entre los sanitarios a contagiarse, pero el miedo no nos impedirá realizar nuestro trabajo.

¿Por qué creen que hay tantos sanitarios contagiados: desinformación inicial, desconocimiento, exceso de confianza, escasez de material o que llegó tarde y mal, organigrama distributivo ineficaz, mala organización…?

Desde el Foro de Atención Primaria consideramos que distintas causas encadenadas han propiciado que actualmente presentemos el porcentaje más elevado de personal sanitario contagiado respecto a su población de todos los países afectados. Hablamos de un 14´75%, motivado en primer lugar por la información errónea o incompleta recibida sobre la capacidad de contagio de los transmisores, no solo de los pacientes enfermos, Y, cuando fuimos conscientes y el virus ya estaba circulando, la causa fue la que continua siendo principal, la falta de Equipos de Protección Individual, que siguen escaseando;  y la falta de métodos rápidos de diagnóstico para los profesionales, que aseguren que no nos estamos convirtiendo en vectores de transmisión para el resto.

De manera global, ¿creen que con más medios en AP se podría haber reducido el impacto de una epidemia como esta?

El papel de la Atención Primaria española en la gestión de esta alerta sanitaria ha sido, es y continuará siendo crucial, pues la AP se sitúa  en la base de la curva, tanto en las primeras fases de transmisión comunitaria como en el seguimiento final de las altas hospitalarias. Pero no solo eso, AP es el nexo de referencia para el seguimiento estructurado de los pacientes crónicos, frágiles y con comorbilidad, que son claramente los pacientes de riesgo.

Por este motivo, las distintas entidades que confluyen en el Foro hemos reclamado que en la estrategia de abordaje de esta pandemia en España (no entramos en lo que se haya hecho en otros países) se tuviera en cuenta este nivel asistencial. En este sentido, claramente dotar de recursos la AP, en lugar de cerrar centros, permite orientar esta estrategia. Pero no solo se trata de reforzar el papel de Primaria. Los protocolos (OMS y Ministerio) hablan de una transmisión principalmente por gotas respiratorias de más de 5 micras y por el contacto directo con las secreciones de pacientes infectados, por ello, se deberían de tomar las precauciones estándar, precauciones de contacto y precauciones de transmisión por gotas. Hemos denunciado que esta protección no siempre se ha garantizado.

Para ello es imprescindible que para atender a un paciente con sospecha Covid-19, en AP deberíamos disponer de un equipo de protección individual homologado que incluya bata, mascarilla (quirúrgica o a poder ser FFP2), guantes y protección ocular anti salpicaduras). Todo ello, sin dejar de cumplir una estricta higiene de manos antes y después del contacto con el paciente y de la retirada del EPI. Necesitamos poder disponer de dicho material en cantidad y calidad.

La realización de test para detectar a la población de manera más correcta también podría ayudar a aislar de manera más exacta a los casos y poder determinar con mas exactitud el número real de infectados Todo ello, efectivamente, nos permitiría controlar la epidemia de una manera más eficaz y, al mismo tiempo, aumentar la seguridad de los pacientes y los propios profesionales.

¿Piensan que se está aprendiendo para hacerlo bien en previsión de una nueva epidemia-pandemia? 

Nuestra impresión como Foro de Médicos de AP no es positiva. La Comunidad de Madrid, la más afectada, ha tomado una serie de decisiones que no parecen ser muy exitosas, como el hecho de no potenciar la Atención Primaria, incluso restarle efectivos, y sorprendentemente el resto de Comunidades e incluso el Gobierno Nacional están siguiendo su ejemplo, con lo que nos tememos que los resultados serán igual de malos. En otras comunidades, como Cantabria y Murcia, movilizar a la Atención Primaria para contener y seguir a los casos en domicilios ha podido ser una medida de éxito.

Demanda de más medios materiales y de tecnología ¿también hace falta más personal preparado para estos puntos álgidos de crisis que pueden volver?

El Foro de Médicos de AP lleva ya bastantes años señalando que los recortes y la carencia de médicos en la AP suponen un problema para el Sistema Nacional de Salud, y lamentablemente ahora se confirma que lo que decíamos era cierto. También hemos insistido en la necesidad de hacer un abordaje de la salud con mayor incidencia en la promoción de esta y en la prevención de la enfermedad, sin centrarnos únicamente en los aspectos curativos, y el coronavirus ha demostrado que esta opción. unido a una información veraz del problema, habría limitado el daño causado por la pandemia.

¿Qué dificultades están teniendo ahora mismo para la teleatención y para la asistencia a domicilio, tanto en lo que atañe al coronavirus como a las otras patologías? 

En el decálogo del Foro de Médicos de Atención Primaria señalábamos en su punto 10 la importancia de la investigación para el primer nivel. Esta investigación aborda con claridad la puesta en marcha de nuevas herramientas de comunicación y el uso de la teleatención, el contacto directo a través de redes sociales o del correo electrónico. Todas estas experiencias apenas se han desarrollado en Atención Primaria, por lo que la única vía de contacto está siendo el uso del teléfono, pero ni siquiera este; algo tan sencillo como la tenencia de un teléfono móvil por profesional para permitir establecer una visión de la lesión cutánea de un paciente o poder conocer su saturación de oxigeno siguen siendo sueños para el primer nivel de atención. Hasta tecnologías tan habituales como dotar a los centros de salud de wifi o disponer de un tablet para registrar la asistencia domiciliaria siguen siendo limitados por el recorte económico que sufre la AP.

¿Qué porcentaje de atención se sigue haciendo en los centros? ¿o todo es telemático o a domicilio?

Todo lo que se puede hacer por teléfono sin que los ciudadanos tengan que acudir a un centro y así evitar incrementar los contagios se está haciendo. Cuando es necesario se está acudiendo al domicilio, si es necesario por los síntomas los enfermos se derivan al centro o bien al hospital. Los pacientes que acuden al centro se atienden, en la mayoría de los centros se han habilitados circuitos para pacientes sospechosos de infección por coronarirus para atenderlos con los medios de protección adecuados o más bien los más adecuados de los disponibles, que no se dispone de todos los necesarios en muchas ocasiones. No hay datos aún, pero posiblemente la mayoría se estará realizando por teléfono, aunque con diferencias entre comunidades y centros.

La variedad de la situación en las distintas autonomías supone un cambio en los porcentajes. Desde algunas como Madrid o Euskadi donde la atención está centrada en el contacto telefónico, manteniendo una atención presencial especial para los pacientes con sintomatología coincidente con la covid-19 con 20-30 pacientes diarios por centro, a Comunidades como Canarias o Ceuta y Melilla donde la actividad asistencial sigue siendo mayoritariamente presencial y el contacto telefónico se realiza para el seguimiento al alta de pacientes con coronavirus o pacientes inmovilizados o de alto riesgo.

Como profesionales del nivel asistencial de AP, ¿cuál puede ser la lección más importante que debamos aprender de esta pandemia?

En primer lugar si algo estamos recuperando y reviviendo en estos momentos es nuestro papel fundamental como pilar del sistema de salud. La Atención Primaria había quedado relegada a un segundo plano en una Sanidad hospitalocentrista  pero ahora ha demostrado con creces su capacidad resolutiva(identificando y aislando adecuadamente nuevos casos, realizando seguimiento y controlando complicaciones, evitando el gran medida el colapso de los hospitales, etc) y aprenderemos también que una Atención Primaria correctamente organizada y dotada será siempre esencial como muro de contención ante cualquier pandemia.

La gripe estacional común ha terminado siendo un trabajo de encargo casi completo para AP. ¿Será así en un futuro muy cercano también con ese virus?

Es difícil poder hacer una predicción sobre lo que va a ocurrir con esta infección en el futuro. Las características del virus y su transmisibilidad hacen pensar que sea probable que este virus siga transmitiéndose a nivel comunitario y que puedan tener, al igual que la gripe, también un pico de mayor incidencia en la época estacional más fría del año. Si fuese así lógicamente el papel de la Atención Primaria es fundamental por su accesibilidad y proximidad a la población en la aplicación de tratamientos y en la vacunación. En relación con estos aspectos, queríamos destacar que de momento es más factible disponer a medio plazo de tratamientos farmacológicos antivirales y de otro tipo como sueroterapia o inmunomoduladores que de una vacuna contrastada. En la actualidad existen varios ensayos clínicos destinados a conocer la eficacia de diferentes fármacos para el tratamiento, tanto en las fases precoces, como en los pacientes en situación grave o crítica. Es previsible que los próximos 2-3 meses tengamos un amplio conocimiento sobre la eficacia o no de estos fármacos. De momento los tratamientos que se están utilizando se basan en conocimientos incompletos de algunos estudios in vitro o en humanos que no disponen y un elevado rigor científico. Precisamente, cuando finalicen estos estudios en marcha tendremos mayor solidez en las recomendaciones terapéutica. En este punto, estimamos que es necesario hacer un llamamiento a la prudencia tal y como han hecho las agencias reguladoras del medicamento (EMEA y SENOS) a la hora de utilizar estos fármacos que todavía no tienen esa evidencia científica. En relación con la vacuna ya existen estudios en fase 2 en marcha pero los procedimientos de regulación de este tipo de productos sanitarios hacen que sea imposible disponer de una vacuna que se puede aplicar la población general, en el mejor de los casos, en un plazo inferior a 12- 18 meses.

Igualmente nos sentimos muy pesimistas ante la restricción de fármacos  en AP en detrimento del ámbito hospitalario,   dándonos qué pensar sobre lo que nuestros gestores  piensan sobre nuestra capacidad de respuesta. Esperemos que no estemos asistiendo a una progresiva desaparición de la AP española, al pretender integrarla en un concepto hospitalocentrista que tanto daño está haciendo al nuestro SNS, modelo  a imitar por muchos hasta hace bien poco.